索引號: 640000/2021-00477

            主題分類: 衛生、人口計生、體育、婦女兒童

            責任部門: 自治區人民政府辦公廳

            成文時間: 2021-10-26

            標題: 自治區人民政府辦公廳關于印發寧夏回族自治區全民醫療保障“十四五”規劃的通知

            發布時間: 2021-11-09

            發文字號: 寧政辦發〔2021〕77號

            有效性: 有效

            自治區人民政府辦公廳關于印發寧夏回族自治區全民醫療保障“十四五”規劃的通知

            寧政辦發〔2021〕77號

            各市、縣(區)人民政府, 自治區政府各部門、各直屬機構:

            《寧夏回族自治區全民醫療保障“十四五”規劃》已經自治區人民政府第101次常務會議審議通過,現印發給你們,請結合實際,抓好組織實施。



            ????????????????????????????????????????????寧夏回族自治區人民政府辦公廳

            ????????????????????????????????????????????2021年10月26日

            (此件公開發布)

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            寧夏回族自治區全民醫療保障“十四五”規劃

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            為深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會和習近平總書記視察寧夏重要講話精神,按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《自治區黨委人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(寧黨發〔2021〕13號)、《寧夏回族自治區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》(寧政發〔2021〕1號)要求,推動“十四五”時期全區醫療保障事業高質量發展,結合實際,制定本規劃。

            ?一、規劃背景

            “十四五”時期,是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年,也是深化醫療保障制度改革,推動全民醫療保障制度更加成熟定型的關鍵期?!笆奈濉比襻t療保障規劃既是醫療保障首個五年規劃,更是推動醫療保障事業高質量發展的行動指南。全區醫療保障部門將以全面建立中國特色醫療保障制度為目標,在自治區黨委和政府的堅強領導下,圍繞為民、惠民、便民、利民,深化改革,銳意創新,狠抓落實,推動實現全民醫保、公平醫保、高效醫保、智慧醫保、法治醫保有效落實,為努力建設經濟繁榮民族團結環境優美人民富裕的美麗新寧夏做出醫保貢獻。

            (一)十三五時期取得的成就。

            “十三五”期間,我區醫療保障事業取得長足發展,各項改革穩步推進,制度體系更加完善,覆蓋人群持續擴大,保障水平不斷提高,服務能力明顯增強,群眾看病難、看病貴問題得到有效緩解。

            ——參保率與統籌層次實現雙提升,醫療保障能力不斷增強。“十三五”期間,全區基本醫保參保人數穩中有增,基本實現應保盡保,參保率穩定在95%以上。逐步提高醫保統籌層次,推進基本醫療保險基金市地級統收統支,城鄉居民大病保險實現自治區級統籌。按照?;?、兜底線、可持續原則,逐步建立了以基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障為主體,慈善救助、醫療互助共同參與,商業健康保險為補充的醫療保障制度框架體系。

            ——醫?;I資標準和待遇水平實現雙優化,參保群眾就醫負擔切實減輕。形成規范統一的基本醫?;I資標準,居民醫保各級財政人均補助逐年增加,職工醫保綜合費率保持在合理水平。城鎮職工、城鄉居民住院報銷比例逐年提高。

            ——推進多元復合式支付方式改革,基金使用績效持續提升。全區實施按病種付費,累計出臺541個收付費病種。有序推進按病種分值付費、按疾病診斷相關分組付費試點改革和縣域公立醫院醫保支付方式改革。實施普通門診統籌按人頭包干支付,有效滿足參?;颊唛T診醫療服務需求。積極開展按床日付費、日間手術等支付方式。

            ——加快醫藥采購平臺建設,有效治理藥品和醫用耗材價格虛高。改革完善醫藥招采政策,整合醫藥招采平臺,開展藥品耗材集中帶量采購,推進全區醫療機構藥品直接掛網采購,規范醫療機構網上采購行為,有效降低藥品和醫用耗材價格,切實減輕了群眾就醫負擔。

            ——穩妥推進醫療服務價格改革,初步形成分類管理、動態調整的價格形成機制。全面取消藥品、醫用耗材加成,同步調整醫療服務價格。診療、手術、中醫等醫療服務價格大幅提升,大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格持續降低,醫療服務價格結構和比價關系進一步優化。

            ——持續加強基金監管,確保醫?;鹌椒€運行。醫?;鸨O管成效明顯,建立多部門聯合監管機制,重點案件“一案多查”有所突破,打擊欺詐騙保的高壓態勢基本形成。健全完善醫保服務醫師誠信管理制度。構建日常檢查、交叉檢查、飛行檢查、專項檢查、系統篩查、舉報線索檢查等多種檢查模式,實現定點醫藥機構檢查全覆蓋。

            ——提高公共服務能力和水平,群眾就醫獲得感不斷提升。便民高效的醫療保障服務體系基本形成,建立全區統一規范的醫療保障政務服務事項清單,基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式”結算,生育保險區內實現異地直接結算、待遇申領實現“全區通辦”。異地就醫更加便捷,跨省聯網結算實現全區參保人群、統籌地區、定點醫院全覆蓋。

            ——兜底保障助力脫貧攻堅,有效緩解因病致貧返貧。完成全區建檔立卡貧困人口“基本醫療有保障”目標任務,把貧困人口全部納入三重保障范圍。

            1? 2017—2020年自治區農村建檔立卡貧困人口待遇支付情況


            2017

            2018

            2019

            2020

            農村建檔立卡貧困人口待遇支付情況(萬元)

            47191.25

            66539.16

            75975.46

            75289.98

            ——積極應對新冠肺炎疫情,減征降費助力復產復工。落實國家“兩個確?!笨傄?,全力做好新冠疫情防控醫保政策制定、經辦指導、費用結算等工作。主動助力企業復產復工,為3.1萬戶企業累計減免職工醫保費4.13億元,助力“六?!比蝿章鋵嵉轿?。

            十三五期間主要指標完成情況

            1.基本醫療保險參保率達到95%以上。

            2.醫療救助資金規模達到47572萬元。

            3.居民醫保人均財政補助標準達到550元。

            4.職工醫保(含職工生育保險)綜合費率達到10.3%。

            5.職工醫保住院費用政策范圍內報銷比例達到81.4%。

            6.居民醫保住院費用政策范圍內報銷比例達到68.27%。

            7.大病保險住院費用起付標準以上政策范圍內報銷比例達到60%以上。

            8.職工醫保普通門診費用政策范圍內報銷比例達到50%以上。

            9.居民醫保普通門診費用政策范圍內報銷比例達到50%以上。

            10.職工醫保門診大病起付標準以上政策范圍內報銷比例達到

            75%。

            11.居民醫保門診大病起付標準以上政策范圍內報銷比例達到

            60%。

            (二)十四五時期發展形勢。“十四五”期間是我區在全面建成小康社會基礎上,推進社會主義現代化建設的重要時期,也是全面推進全區醫療保障制度改革發展的重要戰略機遇期。從政策機遇看,《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《自治區黨委人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(寧黨發〔2021〕13號),明確將構建多層次醫療保障制度作為重要的民生保障制度安排,并制定具體實現路徑。從實踐基礎看,“十三五”期間,我區醫療保障在制度完善、目錄調整、基金監管等方面取得許多行之有效的改革成果,極大地增強了人民群眾對醫療保障制度的認同。從技術變革看,隨著全國首個“互聯網+醫療健康”示范區建設和健康水平提升行動深入推進,“互聯網+”醫保服務、區塊鏈等新一代信息技術廣泛應用發展,為我區醫療保障精細化管理和深化改革創造了契機。

            同時,全區醫療保障事業面臨著發展不平衡、保障不充分、改革不協同等現實困難和挑戰。伴隨經濟發展增速放緩、財政對民生保障領域投入壓力增大,城鄉居民可持續性籌資運行機制尚未形成,醫?;鸹I資支付壓力進一步加大。城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化等多因素交織,健康需求和醫療費用呈現持續增長趨勢,有限的基金支付能力與參保群眾對高質量健康需求之間的矛盾更加突出。醫療保障改革任務艱巨,醫療資源配置和分布不平衡,市地級統收統支有待鞏固提升,基金監管智能化規范化水平不高,人員編制緊張,信息化標準化程度不高,經辦管理服務能力不足等問題依然存在,在一定程度上將影響醫療保障改革發展,醫療保障對醫藥服務領域的激勵約束作用有待加強。

            二、發展思路

            (一)指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和習近平總書記視察寧夏重要講話精神,把握新發展階段,貫徹新發展理念,構建新發展格局,圍繞繼續建設經濟繁榮民族團結環境優美人民富裕的美麗新寧夏這一歷史使命,以建設黃河流域生態保護和高質量發展先行區為契機,努力構建覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。堅持以人民為中心的發展思想,深化醫藥衛生體制改革,進一步完善制度、深化改革、強化管理、提升服務、協同治理,推進醫療保障治理能力和治理體系現代化,努力為參保群眾提供全方位全周期的醫療保障,讓人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

            (二)基本原則。

            堅持公平可及、保障基本。織密織牢醫療保障網,落實全民參保計劃,確保應保盡保、全民參保。根據社會經濟發展水平確定與籌資水平相適應的保障范圍和標準。強化制度公平,做好三重保障有效銜接,充分發揮醫療救助托底保障功能,構建防范因病致貧返貧長效機制。

            堅持建章立制、依法治理。健全醫療保障法規制度,對定點醫藥機構管理更加透明高效,基金監管制度體系更加完善,行政執法更加規范,全社會醫保法治觀念明顯增強,確保依法治理能力和治理水平顯著提高。

            堅持穩健持續、防范風險。科學確定籌資水平,均衡各方繳費責任,加強統籌共濟,提高基金抗風險能力。加強基金預算管理、基金運行分析,做好中長期精算和風險預警。加強基金安全監管,構建基金監管長效機制,確?;鸢踩?、有效、可持續運行。

            堅持優質高效、智慧便捷。按照“基金向上集中、服務向下延伸”要求,在做實基金市地級統收統支的基礎上,逐步實現醫?;鹱灾螀^級統收統支,提高基金使用績效和抗風險能力。推進醫保標準化信息化建設,優化醫保經辦服務,通過“互聯網+”醫保服務實現“一網通辦”、“全區通辦”、“一站式”服務,切實方便參保群眾。

            堅持系統集成、協同推進。加強部門協作,強化統籌協調,促進醫保、醫療、醫藥協同聯動改革,以治理創新加快推動醫保治理體系和治理能力現代化,讓群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

            (三)主要目標。“十四五”時期是全區醫療保障事業發展的關鍵期、發力期、改革落地期。到2025年,全面推動“?;?、重支付、強監管、優服務”提質增效,基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域改革任務,基本實現多層次醫療保障制度體系更加成熟定型。醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫?!拔逦灰惑w”建設成效更加明顯,全區參保群眾醫療保障獲得感、幸福感、安全感不斷增強。

            ?“十四五”時期主要指標與預期目標

            1.精準實施參保擴面,基本醫療保險參保率持續穩定在95%以上。

            2.穩定基本醫療保險待遇保障水平,職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內報銷比例分別維持在85.2%、70%左右。

            3.重點救助對象符合規定的住院醫療費用救助比例達到70%左右。

            4.個人衛生支付占衛生總費用的比例下降至27%。

            5.按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%以上。

            6.建立健全職工醫保門診保障機制,改革職工醫保個人賬戶,增強門診共濟保障能力,普通門診政策范圍內報銷比例達到50%以上。????? ?

            7.互聯網+醫療服務醫保支付結算市縣覆蓋率達到50%以上。

            8.醫保信用評價定點醫藥機構覆蓋率達到100%。

            9.全區參保人員醫保電子憑證激活率達到并穩定在85%以上。

            10.住院費用跨省直接結算率達到70%以上。

            11.醫保經辦機構“好差評”制度覆蓋率達到100%。

            12.醫療保障政務服務事項線上可辦率達到80%。

            13.醫療保障政務服務事項窗口可辦率達到100%。

            三、重點任務

            (一)織密織牢多層次醫療保障制度體系。

            1.鞏固完善基本醫療保障制度。堅持公平適度、穩健運行原則,持續完善多層次基本醫療保障制度,強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,穩定基本醫療保險住院保障水平。優化個人籌資與待遇保障掛鉤機制,實施職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分類保障,基金分別建賬、分賬核算。

            2.提升基本醫療保險參保質量。健全與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、鄉村振興、殘聯、稅務等部門的數據共享機制,加強數據比對,構建覆蓋全民的參保數據庫。鞏固全民參保計劃成果,基本醫保參保率穩定在95%以上。持續做好各類特困人員、低保對象、脫貧不穩定戶、婦女兒童、殘疾人、退役軍人、在校學生等重點人群參保工作。以流動就業人員、生態移民為重點,做好基本醫保關系轉移接續,確保參保人員待遇無縫銜接,有序清理重復參保,鞏固提高參保覆蓋率。

            3.促進多層次醫療保障體系協同發展。規范補充醫療保險,完善城鄉居民大病保險制度,加強與基本醫療保險、醫療救助的銜接,提高保障能力和服務精準度。完善職工大額醫療補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險政策,提高重特大疾病保障水平。鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善救助和醫療應急救助力量支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥多渠道梯次保障機制。

            加快發展商業健康保險,引導商業健康保險與基本醫保、大病保險、醫療救助等制度有效銜接,鼓勵商業保險機構提供有針對性的商業健康保險產品,提高綜合保障能力。規范商業保險機構承辦大病保險業務,建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。

            建立長期護理保險制度,按照國家部署安排建立長期護理保險制度,協同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步,重點解決重度失能人員基本護理保障需求。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制,引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

            專欄1:構建多層次醫療保障制度體系

            1.堅持基本醫療保障基礎性、普惠性、兜底性定位,鞏固強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能。

            2.完善居民大病保險、職工大額醫療補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險政策,逐步提高重特大疾病保障水平。

            3.引導商業保險機構提供有針對性的商業健康保險產品,提高商業健康保險的保障能力。

            4.支持醫療互助有序發展,鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善救助力量,穩步建立長期護理保險制度。

            4.完善職工生育保險制度。修訂《自治區職工生育保險辦法》,提高生育保險和職工醫保合并實施成效,實現管理有機融合、服務協同高效。結合職工基本醫保、生育保險基金運行情況,規范生育醫療費用支付管理,推進生育醫療費用支付方式改革,控制生育醫療費用不合理增長,降低生育成本。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。做好三孩新生嬰兒參保繳費和醫療費用報銷。

            (二)逐步完善公平適度的待遇保障機制。

            1.促進基本醫療保險公平統一。改革職工醫保個人賬戶,拓展個人賬戶支付范圍,健全門診共濟保障機制。整合城鄉居民普通門診、家庭醫生簽約、一般診療費等醫?;鹬С?,優化門診醫療費用保障機制。完善基本醫保門診大病政策,優化城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制。建立病種動態調整和差異化醫保支付機制,引導參?;颊吆侠碛行蚓驮\。將符合條件的醫療康復項目按規定納入基本醫療保險支付范圍。

            2.落實國家醫保待遇清單制度。按照國家醫療保障待遇清單制度要求,全面規范完善我區基本醫療保障制度政策,規范政府決策權限,科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準,促進醫療保障制度管理法定化、決策科學化、管理規范化。將現有特定人群保障政策逐步歸并到國家統一的政策框架中。嚴格執行基本支付范圍和標準,實施公平適度的保障,彌補保障不足問題,糾正過度保障。

            3.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。遇到突發疫情等緊急情況,確保醫療機構先救治、后收費,健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,完善異地就醫直接結算制度,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫。厘清基本醫療保障和公共衛生服務保障功能,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。探索醫療保障基金和公共衛生服務資金統籌使用,提高基層醫療機構醫保支付水平和健康管理質量。

            (三)不斷健全穩健可持續的籌資運行機制。

            1.完善動態可持續籌資機制。優化參保繳費服務,提升參保繳費服務便利性。建立與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資動態調整機制。就業人員參加基本醫保由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫保由個人繳費,政府按規定給予補助,繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善靈活就業人員參保繳費方式。落實基本醫?;鶞寿M率制度,規范繳費基數政策,合理確定費率并實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,落實困難群眾分類資助參保政策,加強財政對醫療救助的投入,拓寬醫療救助籌資渠道。

            2.做好醫?;鹱灾螀^級統收統支。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,在全面做實基本醫?;鹗械丶壗y籌的基礎上,按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核思路,不斷完善自治區級調劑金制度,逐步推進自治區級統籌。在鞏固完善大病保險基金自治區統籌基礎上,落實參保范圍、保障政策、基金管理、經辦服務、協議管理、信息系統“六統一”,在實現醫療救助基金市地級統收統支的基礎上,逐步實現自治區級統收統支,切實提高基金使用效能。探索推進市地級以下醫保部門垂直管理體制改革。進一步完善自治區基金調劑考核評價機制,壓實分統籌地區醫保部門基金管理責任,建立基金超支分擔機制,增強基金抗風險能力。

            專欄2:穩步提升醫?;鸾y籌層次

            ??? 1.鞏固完善大病保險自治區級統收統支,實現醫療救助資金市地級統收統支,再實現自治區級統收統支。

            2.在全面做實基本醫?;鹗械丶壗y收統支的基礎上,再逐步實現自治區級統收統支。

            3.加強基金預算管理和風險預警。全面實施預算管理,編制醫?;鹗罩ьA算,科學設計績效評價指標體系,加強預算執行監督。發揮績效管理指揮棒作用,充分利用基金運行評價和績效考核等工具,補短板、強弱項,完善激勵約束機制,通過第三方力量開展預算績效評價考核,將績效評價、協議履行結果與預算安排掛鉤。適應異地就醫直接結算、“互聯網+醫療”和醫療機構服務模式發展需要,探索開展跨區域基金預算試點。加強市地級醫?;鹬虚L期精算能力建設,構建收支平衡長效機制,促進基金運行區域平衡。健全基金運行風險評估、預警機制,開展分統籌地區基金運行評價,壓實管理責任,守住不發生系統性基金風險的底線。

            (四)全面建立管用高效的醫保支付制度。

            1.推進醫保支付方式改革。改進服務購買機制,完善醫??傤~預算管理,實行基于大數據的區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)為主的醫保支付方式改革,開展醫療康復、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,推廣基層醫療機構普通門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合的付費方式,逐步將糖尿病、高血壓和慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病納入按人頭付費,將更多符合行業規范的日間手術納入醫保支付范圍。健全完善醫保經辦機構與醫療機構之間的協商談判機制,科學確定總額預算并與醫療質量、協議履行、績效考核結果相掛鉤,加大基金預撥力度,減輕醫療機構墊付壓力。完善縣(區)域緊密型醫共體(醫聯體)支付政策,探索對緊密型醫共體(醫聯體)實行總額付費,加強監督考核,結余留用,激發定點醫療機構加強管理、規范行為、控制成本和提高服務質量的積極性主動性。制定完善不同支付方式經辦規程。

            專欄3:醫保支付方式改革全覆蓋

            1.多元復合式支付方式全覆蓋:在醫?;鹂傤~預算下,實現基于大數據的區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)為主的支付方式改革。

            2.縣(區)域緊密型醫共體(醫聯體)實行預算管理、總額付費:充分發揮醫?;鸶軛U作用,探索對縣(區)域緊密型醫共體(醫聯體)實行醫?;鸫虬Ц?,實行“預算管理、總額付費、監督考核、結余留用”,引導醫療機構做好健康管理。

            3.健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商談判機制:促進醫療機構集體協商,科學確定總額預算,與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤,加大預撥力度,減輕醫療機構墊付壓力。

            2.完善醫保目錄動態調整機制。按照國家醫保目錄調整范圍和調整權限,統一執行國家基本醫保藥品目錄,進一步完善自治區基本醫保診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材目錄。依據國家醫保藥品支付標準政策,研究制定自治區醫保藥品支付標準,在全區建立并實施國家談判醫保藥品等“雙通道”制度,積極推動國家醫保談判藥品、醫用耗材政策落地。

            3.完善優化醫保協議管理。簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序,統一規范并動態調整定點醫藥機構協議文本,加強事前事中事后監管。支持“互聯網+”醫療健康等新服務模式發展,在全區建立并實施“互聯網+”醫療服務醫保支付制度,最大限度方便群眾就醫購藥。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法,建立行為規范、服務質量和費用控制考核機制,完善定點醫藥機構退出機制。建立健全跨區域就醫協議管理機制,提高依法行政能力,維護各方合法權益。

            (五)全面建立嚴密有力的基金監管機制。

            1.改革完善醫?;鸨O管體制。加強醫?;鸨O管能力建設,健全基金監管體制機制,切實維護基金安全、提高基金使用效率。建立部門聯動機制,建立違法線索聯合排查、司法聯動、聯席會議制度,實施跨部門協同監管。完善行政經辦協同機制,加大醫保協議監督制約力度。建立全區統一的醫保信用管理制度,實現兩定醫藥機構信用評價全覆蓋。依法建立定點醫藥機構和醫保醫師信用記錄、信用評價制度和積分管理制度,將信用評價結果與基金預算、稽查稽核、協議管理等關聯。強化市縣(區)監管責任,加強監管隊伍建設。強化經辦機構內控建設,落實經辦協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。完善社會監督、舉報獎勵、案件曝光等制度。引入保險公司、會計事務所、信息公司等社會第三方監管力量加強社會監督。形成政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

            專欄4:建立全區統一的醫保信用管理制度

            1.依法建立定點醫藥機構和醫保醫師信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。

            2.推進信用評價結果應用,將信用評價結果與基金預算、稽查稽核、協議管理等關聯。

            3.實施信用監管,大力推進醫保領域信用分級分類監管,積極探索醫保領域實施依法守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

            4.完善守信承諾、信用評級、分級處置等機制,建立權責對等、協調聯動的醫藥價格和招采信用評價體系。

            2.完善基金監管方式。建立健全多形式、常態化監督檢查機制,實現系統監控、現場檢查、飛行檢查、部門聯動、社會監督等全覆蓋。健全“雙隨機、一公開”監管機制,規范不同檢查形式的對象、內容、啟動條件、工作要求和業務流程。提升智能監管能力,實施事前提示、事中提醒、事后處置的動態監控,實現對定點醫藥機構、醫保醫師、參保人員診療和就醫行為全過程監控,全面提升醫保智能化監管水平。完善深化信息強制披露制度,依法依規向社會公開定點醫藥機構醫保信息。建立藥品、醫藥耗材進銷存追溯監管機制。

            專欄5:建設醫保智能監控系統

            1.統一醫保智能監控體系:進一步健全完善自治區、市、縣三級監控網絡,形成規范統一的醫保監控機構,加強監管人才隊伍建設,提升監管效能。

            2.完善醫保智能監控系統:加強信息平臺、大數據系統等建設,通過全場景、全環節、全時段的智能監控,確保監控無盲區、無死角。

            3.提升醫保智能監控功能:針對欺詐騙保行為新特點,完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等醫學知識庫,進一步完善診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等規則庫,提高智能監控的覆蓋面和精準度。

            4.豐富醫保智能監測維度:加強對臨床行為的過程監控,豐富大數據分析比較維度,提升監控效果,應用人臉識別、場景監控等新技術進行實時監控,開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理,完善基金風控體系,實現事前提醒預警、事中監督、事后審核的全流程監控。

            5.擴展醫保智能監控范圍:將異地就醫、購藥即時結算納入智能監控范圍。

            3.提升基金監管依法治理水平。深入實施國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規,出臺《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》等相關法規規章,規范醫?;鸨O管權限、程序和處罰標準等,構建醫?;鸨O管法治體系,促進依法監管、依法行政。健全基金監管行政執法體系,制定行政執法規程和欺詐騙保行為處理辦法,著力推進基金監管透明、規范、合法、公正,確保依法履職。加強部門聯合執法,綜合運用行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

            (六)深入推進醫藥服務供給側改革。

            1.建立科學合理的醫藥價格形成機制。持續完善醫療服務價格管理體系,依法依規改革優化醫療服務定調價程序。深化醫療服務價格改革,建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。統籌兼顧醫療事業發展需要和各方承受能力,調控醫療服務價格總體水平。建立和完善醫療服務價格動態調整機制,發揮價格合理補償功能,穩定調價預期。優化新增醫療服務價格受理審核流程,促進醫療技術創新發展和臨床應用。強化大數據和信息化支撐作用,加強公立醫療機構價格監測評估考核,確保價格機制穩定運行。

            加強藥品和醫用耗材價格治理。嚴格落實公立醫療機構醫用耗材陽光掛網采購,將公立醫療機構采購高值醫用耗材情況納入日常監管體系。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,參與全國交易價格信息共享機制。建立醫藥價格常態化監測與披露制度。建立醫藥價格和招采信用評價制度。建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制,通過靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等工具,遏制藥品、醫用耗材價格虛高,兼顧企業合理利潤,促進醫藥行業高質量發展。

            2.推進藥品和醫用耗材集中帶量采購工作。常態化制度化推進全區藥品和醫用耗材集中帶量采購,參與構建全國性、區域性聯盟采購機制,形成競爭充分、價格合理、規范有序的藥品和醫用耗材供應保障體系。堅持招采合一、量價掛鉤,參加國家組織藥品、醫用耗材集中帶量采購,加強省際聯盟集中帶量采購合作。加強部門配合,完善自治區藥品(醫用耗材)集中采購聯席會議機制,探索設立藥品電子結算中心等方式,推進醫?;鹬苯优c醫藥企業結算模式,完善醫?;痤A付、結余留用等政策,健全醫保支付標準與集中采購價格政策協同機制。以全國、全區統一的醫療保障信息平臺為載體,推動藥品和醫用耗材招采管理子系統建設,提升運行績效,理順管理權責,實現招標、采購、交易、結算、監管一體化,提升平臺大數據、信息化、智能化統計分析運用水平,實現與各醫療機構、醫藥企業、省際間招采平臺以及相關職能部門數據、信息資源的互聯互通和共享。

            3.增強醫藥服務可及性和服務能力。合理規劃區域內各類醫療資源布局,明確各級醫療機構功能定位,推進資源整合、功能融合、服務協同,提升基層醫療衛生機構服務能力。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,向基層醫療衛生機構傾斜,引導參保人到基層首診。規范醫療機構和醫務人員診療行為,推行處方點評制度,促進合理用藥。建立完善醫療機構考核評價體系,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。健全醫?;鹂冃Э己朔峙渲贫?,協同完善符合醫療行業特點的人事薪酬制度。鼓勵藥品生產企業開展仿制藥質量和療效一致性評價工作,完善醫保支付標準和藥品招標采購機制,支持優質仿制藥研發和使用。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

            4.促進三醫高效聯動協同發展。醫療保障是聯接醫療、醫藥服務供給方與需求方的重要紐帶,通過醫保支付機制、談判機制、價格機制和監管機制實現與醫療、醫藥的聯動,發揮醫保杠桿調節作用。建立健全部門溝通協調機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策的統籌協調和綜合配套。強化信息共享機制,利用“大數據”實現融合共享“大協作”,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成、政策管理協同配合,讓群眾獲得優質實惠的醫藥服務。

            (七)著力提升醫療保障公共服務能力。

            1.推動形成統一的醫療保障標準化體系。加快醫保公共服務標準化、規范化建設,積極參與標準制定,貫徹實施各項醫保業務信息編碼標準,根據實際需求和區域特點制定地方標準。提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平,建立全區統一規范的醫保政務服務事項清單,完善覆蓋醫?;鸸芾?、業務經辦管理、醫藥價格和招標采購管理等公共服務工作規范。促進標準化與信息化融合發展,將醫保標準化貫穿信息化工作全程,強化醫療保障標準管理維護,提升數據收集、分析、整理效率,加強標準實施的監督評價。

            2.加快推進智慧醫保建設。建設全區統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺,發揮互聯網在醫保要素配置中的優化和集成作用,推動構建“互聯網+”醫保服務體系。結合醫保信息數據匯聚、開發、共享、運營等需求,規范數據管理,保障數據和服務的可靠性、可用性、真實性、有效性,依法保護參保人員基本信息和數據安全。提升醫保大數據綜合治理能力,推動大數據、人工智能、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用,拓展醫保電子憑證使用功能,推進醫療保障經辦業務一站式服務、一窗口辦理、一單式結算,實現預約就診、費用結算、醫保報銷等醫保電子憑證“一證通”。優化異地就醫結算服務,簡化備案程序,擴大異地就醫保障范圍,健全異地就醫結算業務協同處理和信息共享機制,逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。加快推進商業健康保險一站式結算服務。全面打造場景化醫保服務,不斷提升公共服務水平。同時,保留并優化傳統窗口式服務,保障老年人等特殊人群醫療保障公共服務的可及性、適用性。

            專欄6:推進智慧醫保數字化建設

            1.高標準推進醫保信息化平臺建設:借助“互聯網+”和大數據等信息技術手段,實現數據信息互聯互通,做好醫保經辦管理服務、支付、監管、運行評價的信息化、標準化和智能化。

            2.開發醫保智能決策支持系統:建立全方位、多角度、可視化醫保智能決策支持系統,建立基金數據治理、運行評價、風險評估、預測預警、中長期精算等決策分析。

            3.提升醫保大數據綜合治理能力:加強跨部門數據協同共享,推進醫療電子票據使用,推動大數據、人工智能、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用。

            4.建立醫保信息化安全生態:搭建信息安全子系統,建設云平臺安全體系。

            5.普及應用醫保電子憑證:實現預約就診、費用結算、醫保報銷等電子醫保憑證“一證通”。

            6.加快推進商業健康保險一站式結算服務,拓寬醫保數字化運用范圍。

            7.推進全人群、全方位、全周期參保人健康管理。


            3.加強醫保經辦服務體系建設。構建全區統一的醫療保障經辦管理體系,推進服務下沉,加強鄉鎮(街道)以上經辦機構服務窗口建設,建立村(社區)醫保工作服務站,健全覆蓋自治區、市、縣、鄉(街道)、村(社區)五級醫保經辦服務網絡。根據參保人口比例配備經辦人員,引進高層次專業人才,打造與新時代醫保公共服務要求相適應的專業化隊伍。加強系統作風建設,建立醫保公共服務績效評估體系,實施“好差評”制度,依托政務服務12345、醫保服務便民熱線開展咨詢服務,加強咨詢服務能力建設,提高運行效率和服務質量。規范和加強商業保險機構、社會組織參與醫保經辦服務,健全激勵約束機制。完善商業保險承辦城鄉居民大病保險運行管理制度,創新“共保聯辦”委托方式。

            專欄7:大力提升經辦管理服務能力

            ?1.構建全區統一的經辦管理服務體系:推進醫保經辦業務“全區通辦”,大力推進服務下沉,健全覆蓋自治區、市、縣、鄉(街道)、村(社區)五級的醫保服務網絡,強化鄉鎮(街道)以上經辦機構服務窗口建設,建立村(社區)醫保工作服務站。

            2.加強工作人員配備:按照服務參保人數和服務量等情況,加強經辦服務能力建設,打造與新時代醫保公共服務要求相適應的專業化隊伍,不斷提升人員能力水平。

            ??? 3.推進服務標準化:統一、規范、優化醫保公共服務流程,規范服務意識、規范經辦窗口設置、規范服務事項、規范服務流程、規范服務時限,推進標準化窗口和示范窗口建設。

            4.強化公共服務績效評估:實施“好差評”制度,依托政務服務12345、醫保服務便民熱線開展咨詢服務,注重運行效率和服務質量。

            5.優化“跨省通辦”:基本醫療保險參保信息變更、城鄉居民基本醫療保險參保登記、基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫備案、門診費用跨省直接結算、醫療保障定點醫療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項實現“跨省通辦”。

            (八)促進中醫藥服務發展。根據國家授權的調整權限,將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫院制劑納入自治區醫保藥品目錄。將符合規定的中醫藥服務項目納入醫保支付范圍,推進中醫醫療服務價格改革,著重體現中醫醫務人員技術勞務價值。探索建立符合中醫藥服務特點的醫保支付方式,遴選中醫優勢住院病種納入按病種付費范圍,合理確定支付標準。加大醫保對中醫藥的政策支持,引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務,促進中醫藥事業發展。依法依規將符合條件的社會力量舉辦中醫醫療機構納入基本醫療保險定點范圍,執行與公立醫療機構同等的醫保政策,為民營中醫醫療機構發展創造良好環境。

            (九)健全與鄉村振興相銜接的醫療救助制度。修訂《自治區醫療救助辦法》,建立全區統一的醫療救助基本政策和基金管理制度,實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致。加強部門信息共享,健全救助對象及時精準識別和動態調整機制,科學確定醫療救助范圍。加大醫療救助資金投入,重點支持鄉村振興重點幫扶縣。完善基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算,提升城鄉醫療保障公共服務水平。

            將鞏固拓展脫貧攻堅成果與“十四五”規劃相銜接,設立五年過渡期。過渡期內逐步調整脫貧人口醫療保障資助政策,在逐步提高大病保障水平的基礎上,大病保險對低保對象、特困人口和返貧致貧人口等進行傾斜支付。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

            四、保障措施

            (一)堅持和加強黨的全面領導。認真學習領會習近平總書記關于醫療保障工作的重要論述和指示批示精神,堅決貫徹執行黨中央和自治區黨委決策部署,強化黨對醫療保障工作的全面領導。發揮各級黨組對醫療保障“十四五”規劃的領導核心作用,加強對工作思路和任務部署的政治把關。各地醫保部門成立規劃落實小組,堅持把黨的全面領導融入到醫療保障“十四五”規劃落實的全過程各方面,加強對規劃實施情況的評估分析和監督檢查。堅持黨管干部、黨管人才原則,大力培養專業人才,建立與醫療保障事業發展相適應的人才隊伍,為完成規劃任務提供堅強人才保障。將重要指標納入同級政府年度效能考核中,為完成規劃任務提供堅強的制度保障。聚焦宗旨意識、人民立場,把從嚴治黨納入全民醫療保障“十四五”規劃落實全過程,堅持失責必問、問責必嚴,為完成規劃任務提供堅強政治保障。

            (二)實施法治醫保建設。堅持依法決策、依法行政、依法執法共同推進,推動法治醫保與法治政府、法治社會一體建設,在醫療保障系統形成依法治理新格局。加快建設職能科學、權責法定、執法嚴明、公開公正、智能高效、廉潔誠信、人民滿意的“法治醫?!斌w系。落實國家醫保局規劃確立的“地方性法規+N項政府規章”五年立法工作目標,健全我區醫保法規體系,出臺相關法規規章。嚴格行政執法,規范醫保行政執法程序和標準,發揮法律顧問作用,不斷提高執法水平。建立健全基金監管執法公示全過程記錄制度,加強大數據等信息技術在醫保服務和監管中的應用,提升醫保行政管理和執法人員監管能力。推進全民普法,落實醫療保障“八五”普法規劃,深入開展法治宣傳教育,增強法治宣傳教育實效。

            (三)強化財政投入保障。各級財政要合理安排醫療保障事業投入,不斷增強財政的保障能力,健全項目資金保障體系。優化預算編制,確保醫療保障能力建設項目專項資金足額及時撥付到位,健全醫療保障資金分配使用管理和項目建設規范,提高資金使用管理的科學性和規范性。加強資金監管和績效評價,確保醫療保障公共服務機構正常運轉。

            (四)加強人才隊伍建設。緊跟新時代醫療保障事業高質量發展的步伐,建立常態化多元化培訓機制,通過多種形式組織干部系統學、深入學,提高醫療保障干部的政治素養、理論水平、專業能力、實踐本領。加大干部交流使用力度,建立健全系統內外雙向掛職、交流使用機制,提高醫療保障干部的業務能力和素質水平。實施醫療保障專業人才培養計劃,重視醫療保障干部專業化建設,為全區醫療保障管理和改革發展提供人力保障。

            (五)推進部門協同聯動。建立部門協作聯動機制,加強與發展改革、財政、衛生健康、稅務、工業和信息化、人力資源社會保障、市場監管、藥監、民政、審計、銀保監等相關部門(單位)溝通協調,精心組織實施,確保規劃各項任務落地見效。各部門要切實增強全局觀念、大局意識,各司其職,協同推進,認真研究解決工作中的新情況、新問題,推動規劃落實落地。各市、縣(區)醫療保障部門要根據規劃制定適合本地實際的工作方案,壓實工作責任,細化任務分工,全面抓好貫徹落實。

            (六)營造良好宣傳氛圍。堅持正面宣傳和輿論引導,加強醫療保障政策解讀和宣傳服務,提高群眾政策知曉度,及時回應社會關切,合理引導社會預期。主動宣傳自治區全民醫療保障“十四五”規劃重點任務落實進展成效。加強對兩定醫藥機構和廣大參保人員有關醫保法律法規政策宣傳,提高醫藥機構和參保人員法治意識,營造全社會關心支持醫療保障事業發展的良好氛圍。

            (七)加強考評監督。建立規劃監測評估機制,運用信息化和大數據手段監測評估重大改革任務落實,加強重要指標統計分析,積極開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估,統籌研究解決規劃實施過程中的新情況新問題,重大情況及時向自治區黨委、政府和國家醫保局報告。健全監督考核制度,拓寬民主監督渠道,自覺接受人大、政協和社會監督,支持民主黨派、無黨派人士圍繞醫療保障規劃建言獻策,暢通群眾訴求和意見表達渠道,全方位監督規劃落地情況。

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            政策解讀:《寧夏回族自治區全民醫療保障“十四五”規劃》政策解讀

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